04 de Julio de 2025

El objetivo principal del tratamiento de la diabetes mellitus es el de prevenir el desarrollo de complicaciones asociadas puesto que generan una importante morbimortalidad.

Las complicaciones clásicas de la diabetes son las micro y macrovasculares. El abordaje del tratamiento de la diabetes y la prevención del desarrollo de complicaciones debe ser multifactorial y basado tanto en modificaciones del estilo de vida como en el tratamiento farmacológico. El cese tabáquico, una dieta equilibrada, actividad y ejercicio físico regular, así como el uso de fármacos antidiabéticos con evidencia de protección cardiorrenal son fundamentales para lograr optimizar el riesgo metabólico que presentan las personas con DM. 

Prevención de complicaciones

Las estrategias deben basarse en conseguir no solo un buen control glucémico sino también de otros factores de riesgo cardiovascular como son la presión arterial y los niveles de lípidos. Además, el mantener un adecuado peso y composición corporal con la pérdida del exceso de grasa corporal en personas que además presenten sobrepeso u obesidad son estrategias que reducen el desarrollo de complicaciones metabólicas asociadas.

Control metabólico y de riesgo cardiovascular 

1. Objetivos de control glucémico en personas adultas (no gestantes): 

• Glucemia entre 80-130mg/dl preprandial 

• Glucemia <180mg/dl postprandial, 1 o 2 horas después de comenzar a comer 

• HbA1c: <7% o  < 6,5% siempre que pueda lograrse de forma segura sin suponer un aumento significativo de las hipoglucemias 

• Monitorización continua de glucosa al menos durante un período de 14 días con la siguiente distribución: 

  • Tiempo en rango (TIR): 70-180mg/dl >70% 

• Tiempo por encima de rango (TAR) 180-250mg/dl: <25%

• TAR >250mg/dl: <5%

• Tiempo por debajo de rango (TBR) 54-69mg/dl: <4%

• TBR <54mg/dl: <1%

• Coeficiente de variación (CV)≤36%

2. Objetivos de control de presión arterial: en general el objetivo de control en pacientes con hipertensión arterial (HTA) y DM es mantener unas cifras <130/80mmHg. Los fármacos recomendados en primera línea serían los IECAS y los ARA II seguidos de calcioantagonistas y diuréticos tiazídicos. 

3. Objetivos de control de lípidos según el riesgo cardiovascular asociado: 

• En pacientes con DM sin evento cardiovascular previo de 40 a 75 años se recomienda: 

  • con alto riesgo CV: estatinas de moderada intensidad

  • con alto riesgo CV con uno o más FRCV: estatinas de alta intensidad y reducir el colesterol LDL ≥50% con un objetivo de LDL < 70mg/dl. 

• En prevención secundaria, el objetivo es reducir el colesterol LDL ≥50% con un objetivo de LDL < 55mg/dl.

   

Diferentes escenarios para prevenir las complicaciones de la diebetes

• En caso de no lograr los objetivos con dosis máximas toleradas de estatinas, se recomienda añadir ezetimibe o un inhibidor de PCSK9. 
• En caso de presentar intolerancia a estatinas, se puede plantear el tratamiento con ácido bempedoico o con un inhibidor de PCSK9 en forma de anticuerpos monoclonales (alirocumab o evolocumab) o  de ARN-ip (Inclisirán). 
• En caso de tratamiento con estatinas con LDL en objetivo pero triglicéridos elevados (135-499mg/dl) se recomienda plantear añadir icosapento de etilo para reducir el riesgo CV.

Los fármacos agonistas de GLP-1 y los ISGLT2 han demostrado beneficios tanto a nivel de control glucémico como de reducción de riesgo cardiovascular en personas con DM2 por lo que deben ser utilizados como estrategia de prevención cardiovascular global y no solo con el objetivo de buen control glucémico. Con los aGLP1 se logran, además, pérdidas ponderales significativas y protección renal mientras que los ISGLT2 han demostrado adicionalmente beneficio de protección renal y de reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.  

Estrategias de prevención: Screening de complicaciones

Las estrategias de prevención se basan en un adecuado despistaje del desarrollo de complicaciones y el tratamiento de las mismas. 

El screening de nefropatía diabética se basa en la medición, al menos anualmente, de la excreción urinaria de albúmina en micción única, utilizándose el cociente albúmina/creatinina en primera orina de la mañana (mg/g) y una estimación del filtrado glomerular. En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), sobre todo en presencia de albuminuria, se recomienda el tratamiento con un IECA o ARA II para disminuir la progresión de la ERC y reducir eventos CV. El tratamiento con ISGLT2 está recomendado igualmente en pacientes con ERC para reducir la progresión de la misma. Algunos a GLP1 han demostrado reducción de la albuminuria y beneficio de la progresión de la ERC. En pacientes con ERC establecida albuminuria persistente a pesar de dosis máximas toleradas de IECA/ARA II y SGLT2 se debería añadir finerenona siempre y cuando no haya hiperpotasemia asociada para reducir el riesgo de progresión de ERC.

El despistaje de retinopatía diabética debe hacerse anualmente con un fondo de ojo con dilatación o mediante retinografía no midriática. El tratamiento para evitar su progresión y pérdida de agudeza visual puede requerir  fotocoagulación con láser o la inyección intravítrea de antiVEGF.

En cuanto al estudio de la neuropatía diabética es importante la realización de una adecuada historia clínica en busca de síntomas y la exploración de la sensibilidad termoalgésica mediante la prueba de temperatura o mediante “pinprick”  y el estudio de la sensibilidad vibratoria mediante el uso de diapasón de 128 Hz. Igualmente,  debe realizarse el estudio con monofilamento de 10 g  para estudiar la presencia de neuropatía diabética así como el riesgo de ulceración y amputación del pie para prevenir el desarrollo de pie diabético.  

Dra. Marian Vélez

Número de colegiada: 282872155

Puesto actual: facultativo especialista en Endocrinología y Nutrición en Fundación Jimenez Díaz, Madrid