25 de Mayo de 2023

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia durante al menos 3 meses de alteraciones en la estructura o función renal con implicaciones para la salud. Para su clasificación se toma en cuenta la causa, el filtrado glomerular (FG) y el grado de albuminuria. La ERC que ocurre en personas con diabetes generalmente se atribuye a la propia diabetes aunque debemos tener en cuenta otros múltiples factores con frecuencia asociados. 

Clasificación y definiciones

Como mencionábamos, la ERC se clasifica según la causa, la categoría de filtrado glomerular (FG) en ml/min/ 1,73 m2 (G1: ≥90 ml/min/ 1,73 m2; G2: 60-89 ml/min/ 1,73 m2; G3a 45-59 ml/min/ 1,73 m2; G3b: 30-44 ml/min/ 1,73 m2; G4: 15-29 ml/min/1,73 m2; G5<15 ml/min/1,73 m2) y el grado de albuminuria (normal a discretamente aumentada <30mg/g; moderadamente aumentada: 30-300mg/g; marcadamente aumentada: >300mg/g). En función de la categoría de FG y de albuminuria se establece el pronóstico de la ERC  en relación con la mortalidad global, la mortalidad CV, el inicio de terapia sustitutiva renal, la insuficiencia renal aguda y la progresión renal.

Generalmente, la ERC que ocurre en personas con diabetes se atribuye a la diabetes sin precisar, por tanto, de la realización de una biopsia renal, salvo en casos en los que se sospechen otras causas. La ERC en diabetes es heterogénea, por lo que el término “nefropatía diabética” y “enfermedad renal diabética” corre el riesgo de que consideremos que la ERC en diabetes se deba únicamente a las alteraciones fisiopatológicas de la diabetes, cuando realmente hay otros factores implicados. En la diabetes tipo 1 (DM1) la nefropatía diabética generalmente se desarrolla a partir de los 10-15 años desde el diagnóstico, pudiendo presentar albuminuria a partir de los 2-5 años del diagnóstico. En algunos casos de diabetes tipo 2 (DM2) puede haber albuminuria ya desde el momento del diagnóstico de la diabetes.

Riesgo cardiovascular aumentado y complicaciones de la ERC en diabetes

Las personas con diabetes y ERC tienen riesgo de presentar complicaciones agudas asociadas a la diabetes como la hipoglucemia y cetoacidosis diabética así como complicaciones a largo plazo como la retinopatía, neuropatía, pie diabético, progresión de la ERC con necesidad de diálisis o trasplante así como enfermedad cardiovascular como infarto agudo de miocardio, isquemia arterial, arritmias e insuficiencia cardíaca. En este sentido, el manejo integral de la diabetes incluiría, por un lado, el despistaje de otros factores de riesgo cardiovascular asociados (hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, tabaquismo) y, por otro, el abordaje del estilo de vida con dieta equilibrada y evitando el sedentarismo, con el objetivo de disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular y de progresión de la propia ERC.

Despistaje de ERC 

Para el cribado de la nefropatía diabética se recomienda que, al menos una vez al año, se mida la excreción urinaria de albúmina en micción única, utilizándose el cociente albúmina/creatinina en primera orina de la mañana (mg/g) y una estimación del filtrado glomerular. 

El inicio del cribado se recomienda que sea a partir de los 5 años del diagnóstico en la DM1 y desde el momento del diagnóstico en la DM2. A partir de 30mg/g la albuminuria se considera positiva siendo necesaria la presencia en al menos dos muestras en un período de 3 a 6 meses para su confirmación. 

Una vez establecida la ERC se recomienda monitorizar la albuminuria y el FG entre 1 y 4 veces anualmente dependiendo del estadio de ERC. 

Criterios de derivación a Nefrología 

Entre los criterios de derivación a Nefrología destacan los siguientes: 

• Aumento progresivo del cociente albúmina/cretatinina y/o disminución continuada del FG

• Dudas en cuanto a la causa de ERC

• Dificultad para el manejo de complicaciones asociadas a la ERC como la anemia, el hiperpartiroidismo secundario y/o alteraciones electrolíticas

• Alteraciones del metabolismo óseo

• ERC avanzada FG <30 ml/min/ 1,73 m2

• Albuminuria >300 mg/g

Tratamiento 

Se recomienda una dieta equilibrada e individualizada con alto consumo de verdura, frutas, granos enteros, fibra, legumbres, proteínas de origen animal, grasas insaturadas y frutos secos. Respecto a la ingesta de proteína, la recomendación sería el consumo de de 0,8 g de proteína/kg/día salvo en caso de estar en diálisis (aumentan los requerimientos). Se recomienda igualmente un bajo consumo de carnes procesadas, hidratos refinados y bebidas edulcoradas.  Otra recomendación es la restricción de sal a  menos de 5 gramos de cloruro sódico al día. 

La actividad física es recomendable que sea de moderada intensidad al menos 150 minutos por semana o en función de la tolerancia física y situación cardiovascular global. 

Respecto al tratamiento farmacológico, se debe valorar el tratamiento con inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) en pacientes con DM, hipertensión arterial y albuminuria, titulando hasta la dosis máxima posible tolerada. Generalmente, el objetivo de control de presión arterial sería <130/80 mmHg.

Las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) y las guías de la American Diabetes Association (ADA) recomiendan en personas con DM2 y ERC, con albuminuria y un alto riesgo cardiovascular o de progresión de la ERC, el inicio de un antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroideo como la finerenona la cual ha demostrado reducir la progresión de la ERC y los eventos cardiovasculares. La recomendación es su inicio con FG >25, concentraciones normales de potasio en sangre y albuminuria >30mg/g a pesar de dosis máximas toleradas de IECA/ARA II. 

Un buen control glucémico con objetivos individualizados de control e, idealmente, con fármacos con efecto nefroprotector y cardioprotector, es igualmente un pilar importante en el manejo de la ERC en pacientes con diabetes. Las guías KDIGO recomiendan el tratamiento en primera línea con metformina e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2):

• La metformina puede iniciarse con FG >45 ml/min/ 1,73 m2. Una vez iniciada precisaría ajuste de dosis con FG entre 30-45 ml/min/1,73 m2 debiéndose suspender con FG < 30 ml/min/ 1,73 m2.

• En aquellos con DM2 y ERC se recomienda el inicio de un ISGLT2 con FG >20 ml/min/ 1,73 m2 y continuarlo hasta que precise terapia de reemplazo renal y/o en caso de mala tolerancia. 

• Los fármacos análogos del GLP1 se recomiendan preferentemente en caso de obesidad asociada con el objetivo adicional de pérdida ponderal, no precisando ajuste en función del FG.

Dra. Marian Vélez 

Número de colegiada: 282872155

Puesto actual: facultativo especialista en Endocrinología y Nutrición en Fundación Jiménez Díaz, Madrid.