18 de Septiembre de 2023

Una hipoglucemia en personas con diabetes se considera aquella situación en la que la glucosa plasmática disminuye por debajo de 70mg/dl. Clásicamente, se ha considerado que además de esta cifra menor a 70mg/dl debería haber síntomas compatibles y resolución de los mismos tras administrar carbohidratos, la llamada tríada de Whipple, sin embargo, en algunos casos las hipoglucemias pueden suceder sin síntomas asociados (hipoglucemia inadvertida) aumentando su gravedad. 

Los fármacos que con mayor frecuencia producen hipoglucemias en la diabetes son la insulina, las sulfonilureas y las glinidas (cuya vida media es menor a la de las sulfonilureas). 

La hipoglucemia en personas con diabetes se considera una complicación aguda relativamente frecuente cuya frecuencia y características debe ser evaluada en cada revisión médica con el paciente. Ciertamente, para que ocurra una hipoglucemia debe haber un exceso relativo de insulina. Este exceso relativo de insulina puede ser debido a distintos factores: que la ingesta haya sido menor a la estimada, un error en el cálculo de hidratos de carbono de la comida, una actividad o ejercicio físico más intenso o de mayor duración de lo previsto y, en definitiva, una administración de más unidades de insulina de las necesarias para ese momento o de una dosis mayor a la necesaria de sulfonilureas o glinidas. 

La American Diabetes Association (ADA) clasifica la hipoglucemia en 3 niveles:

• Nivel 1: glucosa <70mg/dl y ≥54mg/dl 
• Nivel 2: glucosa <54mg/dl 
• Nivel 3: situación de gravedad caracterizada por una alteración física y/o mental que requiere asistencia de otra persona para remontar la hipoglucemia 

En muchas ocasiones, cuando la glucemia es próxima a los 70mg/dl se experimentan síntomas que suponen la primera señal de alerta para que la persona sospeche que está próximo a presentar una hipoglucemia. En primer lugar, suelen aparecer los síntomas adrenérgicos caracterizados por la liberación de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, como la adrenalina; el glucagón, cortisol y la hormona de crecimiento) los síntomas más característicos serían: presencia de palidez, temblor, sudoración, palpitaciones, hambre, ansiedad, irritabilidad, etc. A continuación, si la glucemia continúa bajando (generalmente ya con cifras <54mg/dl) aparecen los llamados síntomas neuroglucopénicos: somnolencia, estupor, visión borrosa, mareo, alteraciones en el habla o cualquier sintomatología neurológica, convulsiones e incluso disminución del nivel de conciencia, etc.

Tratamiento

Cuando una persona con diabetes cree estar teniendo una hipoglucemia, es decir, tiene síntomas compatibles, debería, si es posible, comprobar su cifra de glucemia: si la glucemia capilar es <70mg/dl y/o si en monitorización continua o flash de glucosa la cifra es <70mg/dl y/o cercana a dicha cifra con una flecha de tendencia en descenso, se trataría de una hipoglucemia. En ese momento, se debería proceder a remontar la hipoglucemia y permanecer en reposo dejando si es posible la actividad que se estuviera realizando. 

De forma estandarizada, se deben tomar 15 o 20 gramos de glucosa de absorción rápida, evitando, si es posible, la ingesta de otros alimentos que contengan hidratos de absorción lenta puesto que ralentizan la absorción y prolongan el tiempo en hipoglucemia. Por ejemplo, se podrían consumir directamente 15 gramos de azúcar, 200ml de zumo de frutas o geles de glucosa con 15-20 gramos de azúcar de venta en farmacias. A continuación, a los 15 minutos se recomienda volver a comprobar las cifras de glucemia si es posible: si ya está por encima de 70mg/dl en capilar y/o la tendencia de la monitorización es en ascenso y los síntomas han remitido, habría que tomar el equivalente a una ración de hidratos de absorción lenta, por ejemplo, 20 gramos de pan o un pieza de fruta para mantener los niveles óptimos de glucosa. Si persisten las cifras por debajo de 70 mg/dl habría que repetir de nuevo el proceso inicial. 

En caso de tener bomba de insulina vinculada a un sensor de glucosa, la ventaja es que en los sistemas híbridos existe la parada temporal de administración de insulina en caso de predicción de hipoglucemia, lo que en muchos casos previene que se llegue a presentar una hipoglucemia, facilitando igualmente el remontarla. 

En el caso de una hipoglucemia grave (nivel 3) en la que la situación de hipoglucemia necesita de otra persona para resolverla, se debería actuar de la siguiente forma: 

• Si la persona está consciente y no hay riesgo de que se atragante, podemos dar 15 o 20 gramos de azúcar por vía oral y realizar el proceso anteriormente explicado 
• En caso de tener un bajo nivel de conciencia, no se debe dar nada por boca. Se debe avisar a los servicios de urgencias y administrar glucagón, ya sea inyectado (subcutáneo o intramuscular) o en su formulación intranasal. Este fármaco, tarda en actuar unos minutos en actuar y su eficacia puede verse disminuida en caso de que se haya tomado alcohol. En el ámbito sanitario, se debe canalizar una vía venosa periférica y administrar suero glucosado. 

Prevención

Para prevenir las hipoglucemias se pueden implementar estas estrategias: 

• Programas de educación diabetológica periódica para que el paciente sepa cómo ajustar adecuadamente la dosis de insulina e identificar situaciones de riesgo de hipoglucemia como periodos largos de ayunas, retrasos en la ingesta, con el consumo de alcohol, en relación con la actividad o ejercicio físico intenso y mientras se está dormido y sepa cómo actuar 
• Utilización de sistemas de monitorización continua o flash de glucosa: su información ayuda a conocer las tendencias de glucosa a lo largo del día y permite identificar patrones de glucosa baja así como configurar alarmas de glucosa en límite bajo, por ejemplo, en cifras de 80mg/dl para que avise con suficiente tiempo para reaccionar y prevenir la hipoglucemia 
• Priorizar el uso de insulinas basales que hayan demostrado una disminución en el número o tiempo en hipoglucemia así como evitar en la medida de los posible el uso de fármacos antidiabéticos orales con riesgo aumentado de hipoglucemias 
• Utilización de sistemas híbridos de bomba de insulina asociados a monitorización continua de glucosa, con parada predictiva en hipoglucemia 
• En caso de haber presentado hipoglucemia nivel 3 en una ocasión y/o nivel 2 inexplicado en varias ocasiones, sobre todo si han sido en ausencia de síntomas (hipoglucemia inadvertida), se deberían individualizar y relajar los objetivos de control glucémico temporalmente aumentando el límite bajo de objetivo de glucosa, por ejemplo, a 100-120mg/dl con el fin de mejorar la percepción de síntomas de hipoglucemia y evitar situaciones de riesgo de glucosa baja. 

Dra. Marian Vélez 

Número de colegiada: 282872155

Puesto actual: facultativo especialista en Endocrinología y Nutrición en Fundación Jiménez Díaz, Madrid.