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08 de Julio de 2024
08 de Julio de 2024
Las complicaciones microangiopáticas asociadas a la diabetes son la nefropatía diabética, la retinopatía diabética y la neuropatía diabética. El desarrollo de pie diabético es debido tanto a alteraciones microangiopáticas por la presencia de neuropatía diabética, como a alteraciones macrovasculares en relación con la existencia de enfermedad vascular periférica.
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia durante al menos 3 meses de alteraciones en la estructura o función renal. Para su clasificación se toma en cuenta la causa, el filtrado glomerular (FG) y el grado de albuminuria. El desarrollo de esta complicación ocurre en el 20-40% de las personas con diabetes. En la DM1 generalmente se desarrolla a partir de los 10-15 años desde el diagnóstico y en la DM2 puede estar presente ya en el momento del diagnóstico.
Para el screening de la nefropatía diabética se recomienda que, al menos anualmente, se mida la excreción urinaria de albúmina en micción única, utilizándose el cociente albúmina/creatinina en primera orina de la mañana (mg/g) y una estimación del filtrado glomerular.
El inicio del cribado se recomienda que sea a partir de los 5 años del diagnóstico en la DM1 y desde el momento del diagnóstico en la DM2. A partir de 30mg/g la albuminuria se considera positiva siendo necesaria la presencia en al menos dos muestras en un período de 3 a 6 meses para su confirmación. Una vez establecida la ERC se recomienda monitorizar la albuminuria y el FG entre 1 y 4 veces anualmente dependiendo del estadio de ERC.
En cuanto al tratamiento, es fundamental el buen control glucémico y de presión arterial. En pacientes con DM e HTA, sobre todo en presencia de albuminuria, se recomienda el tratamiento con un IECA o ARA II por disminuir la progresión de la ERC y reducir eventos CV. El tratamiento con ISGLT2 está recomendado en pacientes con DM2 y ERC para reducir la progresión de la ERC y el desarrollo de eventos CV.
La RD es la causa más frecuente de ceguera prevenible en adultos en países desarrollados. Su prevalencia es de alrededor del 25% de los pacientes con DM2.
Su prevención es fundamental, el screening puede hacerse con fondo de ojo con dilatación o mediante retinografía no midriática: en DM1 se recomienda iniciar el screening a los 3-5 años del diagnóstico y en DM2 se recomienda iniciarlo al diagnóstico de diabetes.
En caso de no presentar ninguna evidencia de RD y en pacientes con buen control glucémico, el screening puede repetirse a los 2 años. En casos de RD leve, el estudio oftalmológico se recomienda hacer anualmente, siendo más frecuente el seguimiento en caso de progresión del grado de RD debiéndose individualizar la frecuencia.
En cuanto al tratamiento, es fundamental un buen control glucémico y de presión arterial, además:
En presencia de RD no proliferativa (RDNP) severa se puede valorar panfotocoagulación.
En presencia de RD proliferativa (RDP) de alto riesgo se puede tratar con panfotocoagulación y antiVEGF
En caso de edema macular (EM) se puede tratar con antiVEGF intravitreo y asociar fotocoagulación láser focal en algunos casos.
En caso de EM refractario o de RDP severa y refractaria, se puede valorar vitrectomía
La neuropatía diabética es una complicación muy frecuente y muy infradiagnosticada: se estima que el 50% de las personas con diabetes de 25 años de evolución tienen neuropatía. En muchos casos, es asintomática.
La sospecha diagnóstica se establece realizando una historia clínica detallada, explorando la presencia de síntomas como hipoestesia, hormigueos, sensación de acorchamiento o la presencia disestesia. Los síntomas generalmente empiezan distalmente en los dedos de las manos y en los pies, empeorando por las noches.
En cuanto al screening, en todos los pacientes con diabetes debe realizarse anualmente el estudio de la sensibilidad termoalgésica mediante la prueba de temperatura o mediante “pinprick” y el estudio de la sensibilidad vibratoria mediante el uso de diapasón de 128 Hz. Igualmente, debe realizarse el estudio con monofilamento de 10 g para estudiar la presencia de neuropatía diabética así como el riesgo de ulceración y amputación del pie.
El inicio del screening debe comenzar desde el momento del diagnóstico en DM tipo 2 y a partir de los 5 años de evolución en DM tipo 1.
En cuanto al tratamiento, en caso de presencia de dolor neuropático se pueden plantear fármacos como la pregabalina, la gabapentina o la duloxetina. Igualmente, es fundamental recomendar un adecuado cuidado diario de los pies en aquellos pacientes con neuropatía diabética para prevenir el desarrollo de úlceras asintomáticas que puedan conducir al desarrollo de pie diabético con el consecuente riesgo de amputación.
Para cualquier duda sobre diabetes, consulte siempre con su profesional sanitario.
Dra. Marian Vélez
Número de colegiada: 282872155
Puesto actual: facultativo especialista en Endocrinología y Nutrición en Fundación Jiménez Díaz, Madrid.
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Bibliografía
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