5 de Junio de 2024

La retinopatía diabética (RD) es una complicación de la diabetes mellitus siendo una de las causas más importantes de pérdida visual a nivel mundial.

Desarrollo de RD

La hiperglucemia crónica genera una alteración en el flujo sanguíneo de la retina, acumulándo sorbitol a nivel de las células de la retina y productos de glicosilación avanzada en el fluido extracelular. Cuando progresa, se pueden producir cambios proliferativos a nivel vascular y neovascularización, probablemente mediados por la acción de IGF-1 y del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). En este contexto, el desarrollo de RD es complejo y se debe, por un lado, a las alteraciones que se producen a nivel de los vasos de la retina y la presencia de una permeabilidad anormal y, por otro, al desarrollo de oclusión e isquemia con la consiguiente aparición de neovascularización.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo asociados en el desarrollo de RD  son principalmente la duración de la diabetes y el grado de control glucémico: en el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y en el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) se evidenció que un buen control glucémico reduce la incidencia de RD, tanto en DM1 como en DM2.

Otros factores asociados son la HTA, la presencia de otras complicaciones microvasculares como son la nefropatía y la neuropatía diabética, la dislipemia y el embarazo (que empeora transitoria el riesgo de progresión de la RD). Por otro lado, existen factores individuales.

Clasificación

La RD puede clasificarse en función de la ausencia o presencia de neovascularización alterada a nivel de la retina como: 

• RD no proliferativa (RDNP): presencia de exudados blandos algodonosos (microinfartos en las fibras nerviosas), exudados duros,  hemorragias intraretinianas,  microaneurismas y/o presencia de vasos ocluidos, dilatados o tortuosos, inicialmente en la mácula y posteriormente en la retina. Puede subclasificarse como leve, moderada o severa y estratifica el riesgo de progresión a RD proliferativa. 

• RD proliferativa (RDP): desarrollo de neovascularización en los vasos de la retina pudiendo producirse hemorragia prerretiniana e intravitrea con la consecuente fibrosis, tracción y desprendimiento de retina y pérdida de agudeza visual asociada. Puede coexisitir o desarrollarse sobre una RD no proliferativa severa o sin cambios significativos de base.  La pérdida de agudeza visual puede ocurrir de forma aguda si se produce sangrado de los vasos sanguíneos en el vítreo. Puede clasificarse como RD proliferativa incipiente, de alto riesgo o severa. 

El edema macular diabético puede desarrollarse tanto en RD no proliferativa como en la RD proliferativa y puede afectar a nivel central o no central. 

Prevención

En muchos casos, la RD es asintomática hasta etapas avanzadas por lo que, la prevención y el screening periódico es fundamental para detectar casos leves y moderados y poder ofrecer el tratamiento adecuado de cara a reducir su progresión y riesgo de pérdida visual. El screening puede hacerse con fondo de ojo con dilatación o mediante retinografía no midriática

• Estudio oftalmológico inicial: el inicio del screening dependerá del tipo de DM, recomendándose:  

  • En DM1: la RD comienza a desarrollarse a partir de los 3 a 5 años desde el diagnóstico por lo que se recomienda iniciar el screening a los 3-5 años 

  • En DM2: la RD puede estar presente desde el diagnóstico de la diabetes, habiéndose comenzado a desarrollar con anterioridad al mismo, por lo que el screening se recomienda iniciarlo al diagnóstico de DM2. 

• Controles oftalmológicos periódicos: 

  • En pacientes con RD en el screening de inicio se recomienda repetir el estudio oftalmológico anualmente, siendo más frecuente el seguimiento en caso de progresión del grado de RD, presencia de edema macular, RDNP severa o RD proliferativa, debiéndose individualizar la frecuencia en dichos casos
  • En caso de no presentar ninguna evidencia de RD y en pacientes con buen control glucémico, el screening puede repetirse a los 2 años.
  • En caso de planificación de embarazo debe realizarse una valoración oftalmológica previa o en el primer trimestre de embarazo en caso de no tener una valoración previa reciente. Durante el embarazo y en el año posterior, el seguimiento debe ser individualizado.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la RD son: preservar o mejorar la visión, reducir el riesgo de progresión, de hemorragia vítreo y/o de edema macular. Para ello, esquemáticamente, las estrategias de tratamiento son las siguientes:

• Buen control glucémico y tensional: en el DCCT se observó que con el tratamiento intensivo con insulina en DM1 se reducía la prevalencia y severidad de la RD. En el primer año desde el inicio del tratamiento intensivo con insulina puede empeorar transitoriamente la RD observándose un aumento de exudados algodonosos, sin embargo, a largo plazo, a pesar de este empeoramiento transitorio, los resultados en cuanto a RD son mejores con el tratamiento intensivo con insulina que con el tratamiento estándar previo. 

• Edema macular con afectación de la agudeza visual:   tratamiento inicial con antiVEGF intravitreo pudiéndose valorar asociar fotocoagulación láser focal en algunos casos. En caso de EM sin afectación de la agudeza visual puede consensuarse vigilancia activa como alternativa al tratamiento. En caso de EM refractario a los tratamientos con presencia de tracción vítrea, se puede valorar vitrectomía

• RDNP: en casos severos con riesgo de progresión rápida se puede valorar panfotocoagulación. En casos de RDNP leve o moderada, en ausencia de EM central, se suele mantener vigilancia sin tratamiento.  

• RD proliferativa: en pacientes con RDP de alto riesgo y severa se recomienda la combinación de panfotocoagulación y antiVEGF 

• RDP severa con hemorragia vítrea y/o tracción macular y/o refracataria a panfotocoagulación: valorar vitrectomía

Dentro de los antiVEGF intravítreos utilizados destacan: ranibizumab (Lucentis), Bevacizumab (Avastin),  y aflibercept (Eylea)

Para cualquier duda sobre diabetes, consulte siempre con su profesional sanitario.

Dra. Marian Vélez 

Número de colegiada: 282872155

Puesto actual: facultativo especialista en Endocrinología y Nutrición en Fundación Jiménez Díaz, Madrid.