25 de Mayo de 2023

La prevalencia de diabetes mellitus (DM) a nivel mundial es un verdadero problema de salud pública. En adultos, se estima en  536.6 millones de personas en 2021 siendo aún más preocupante el hecho de que dicha prevalencia irá en aumento en los próximos años, estimándose en 2045 en 783.2  millones. Más del 90% de los casos de diabetes corresponden a diabetes mellitus tipo 2. La diabetes es un importante factor de riesgo cardiovascular y una importante causa de morbimortalidad y de gasto sanitario. En el desarrollo de la DM intervienen tanto factores genéticos como ambientales, como el estilo de vida pudiendo estos últimos ser modificados siendo un objetivo fundamental en la prevención del desarrollo de diabetes.

Factores de riesgo modificables 

Dentro de los factores de riesgos modificables podemos destacar el sobrepeso y la obesidad destacando el porcentaje de grasa corporal y adiposidad abdominal y visceral; el sedentarismo; el tabaquismo y los hábitos dietéticos. 

Detección de situación de prediabetes – cribado oportunista

Para intentar prevenir la diabetes en primer lugar hay que identificar a aquellas personas con mayor riesgo de padecerla. Para su identificación precoz, es importante tener una estrategia de cribado en los grupos con mayor riesgo, destacando los siguientes grupos: 

• En niños y adolescentes (mayores de 10 años y/o con desarrollo puberal) que tengan sobrepeso (>p85%) u obesidad (> p95%) con factores de riesgo asociados: diabetes gestacional materna durante su embarazo, familiares de primer o segundo grado con DM, signos de insulinorresistencia incluyendo pequeño para edad gestacional, origen étnico de alto riesgo (afroamericanos, americanos de origen asiático, nativos americanos, latinos y población de las islas del Pacífico)

• En adultos con: 

  • IMC ≥25 kg/m2 y con alguno de los siguientes factores de riesgo: 

    • Familiares de primer grado con DM

    • Origen étnico de alto riesgo

    • Sedentarismo

    • Hipertensión arterial

    • Dislipemia (HDL <35 mg/dl y/o Triglicéridos >250 mg/dl)

    • Enfermedad cardiovascular

    • Síndrome de ovario poliquístico

    • Signos de insulinorresistencia (acantosis nigricans, obesidad)

  • Antecedente de diabetes gestacional

  • Prediabetes (A1c >5,7%), glucemia basal alterada en ayunas (≥100mg/dl) y/o intolerancia a los hidratos de carbono (glucemia entre 140-200mg/dl a las 2 horas tras sobrecarga oral de glucosa con 75 gramos)

  • Edad > 35 años

  • HIV

El cribado debe hacerse con determinación de glucemia basal en ayunas, A1c y/o sobrecarga oral de glucosa (75 gramos) y medición de glucemia a las 2 horas. En caso de resultados en rango de normalidad (en ayunas <100 mg/dl, A1c <5,7% y glucemia a las 2 horas <140 mg/dl) se recomienda repetir al menos cada 3 años. En caso de valores en rango de prediabetes (en ayunas entre 100 y 125mg/dl, A1c 5,7-6,5% y glucemia a las 2 horas entre 140 y 200mg/dl), anualmente.

Modificaciones del estilo de vida

• Cese tabáquico: el tabaquismo empeora la sensibilidad a la insulina, aumenta la distribución de grasa abdominal y conduce a una situación de inflamación sistémica. Su cese disminuye el riesgo de padecer diabetes

• Dieta: existen determinados patrones alimentarios como la dieta Mediterránea que ayuda a prevenir la DM2. Esta se caracteriza por un alto consumo de vegetales, frutas, legumbres, frutos secos, cereales de grano entero – todo ello con un importante aporte de fibra- pescado y de grasas insaturadas como el aceite de oliva virgen extra así como un consumo moderado de lácteos. Por el contrario, el consumo excesivo de alimentos con un alto índice glucémico, carnes procesadas, azúcar y bebidas azucaradas pueden acelerar el desarrollo de DM2 por lo que su consumo debe ser limitado. 

• Actividad física y ejercicio físico: se recomienda la realización de al menos 150 minutos de actividad física moderada semanalmente. 

• Pérdida mayor o igual a un 7% del peso inicial en personas con IMC ≥25kg/m2 y mantenimiento de dicha pérdida a lo largo del tiempo a través de implementar modificaciones dietéticas y en la actividad física.

Abordaje farmacológico 

Aunque a día de hoy no disponemos de fármacos cuya indicación sea específicamente el tratamiento de la prediabetes o la prevención de la DM2, distintas entidades como la American Diabetes Association, en base a la literatura científica disponible, recomiendan la metformina como tratamiento en la prediabetes: 

• Metformina 850mg dos veces al día: en personas con prediabetes disminuye la incidencia de DM incidencia en un 31% según los resultados del estudio Diabetes Prevention Program (DPP) a los 2,8 años del inicio de la intervención manteniéndose la incidencia de DM2 disminuida  a los 10 años en un 18% comparado con placebo sugiriendo un “efecto legado” del tratamiento inicial con metformina. Es más efectiva en personas con prediabetes menores de 60 años, con obesidad o con antecedente de diabetes gestacional. Para iniciarla el filtrado glomerular debe ser  ≥ 45 mL/minuto/1.73 m2.  Como efectos secundarios frecuentes se debe considerar el riesgo de diarrea y síntomas gastrointestinales así como el déficit de B12 a lo largo del tiempo. 

Existen otros fármacos indicados para pérdida de peso en sobrepeso con comorbilidades y en obesidad como los agonistas de GLP1 inyectables indicados para pérdida ponderal como la liraglutida 3,0 mg diario y la semaglutide 2,4 mg semanalmente (indicación autorizada por la FDA, actualmente no por la EMA) cuyos estudios orientan hacia una reducción en la incidencia de DM2 con su uso aunque hacen falta más estudios que respalden estos resultados. 

El riesgo-beneficio de cada medicación debe ser individualizado considerando los efectos secundarios, el coste y la eficacia esperada,  recomendándose, en cualquier caso, un estilo de vida saludable en cuanto a alimentación y actividad y ejercicio físico regularmente así como la pérdida de peso y mantenimiento de dicha pérdida en caso de sobrepeso u obesidad.

Dra. Marian Vélez 

Número de colegiada: 282872155

Puesto actual: facultativo especialista en Endocrinología y Nutrición en Fundación Jiménez Díaz, Madrid.