01 de Julio de 2025

Los pilares del tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) de acuerdo con las guías internacionales de la ADA (American Diabetes Association) de 2024 y de la EASD (European Association for the Study of Diabetes) de 2022 se basan en modificaciones del estilo de vida y tratamiento farmacológico optimizado. 

Consideraciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Se debe establecer un objetivo terapeútico individualizado. Para ello, se deben considerar las comorbilidades asociadas con especial atención a: 

• el riesgo cardiovascular, 

• eventos cardiovasculares previos, 

• presencia de insuficiencia cardíaca y/o, 

• presencia de enfermedad renal crónica.

Igualmente, se debe tener en cuenta la composición corporal (presencia de sobrepeso, obesidad/exceso de adiposidad) y la situación basal de cada paciente. 

Tratamiento combinado de inicio

Según las últimas recomendaciones, en la mayoría de pacientes con DM2 se debería plantear tratamiento combinado de inicio de cara a acortar el tiempo que transcurre hasta alcanzar los objetivos de control. Este planteamiento es distinto al que las guías recomendaban años atrás en las que se consideraba un inicio escalonado de los fármacos empezando con metformina en monoterapia y reevaluando de cara a valorar si era necesario añadir un segundo o tercer fármaco en función de la HbA1c. 

En la actualidad, ese abordaje se debería ir dejando atrás y comenzar de inicio con tratamiento combinado, priorizando los arGLP-1 y/o ISGLT2 independientemente del objetivo de HbA1c y del uso de metformina que generalmente será parte del tratamiento inicial salvo contraindicación (contraindicado su inicio si FG <30ml/min/1,73m2) o intolerancia.

Abordaje integral del riesgo cardiovascular

Desde hace varios años el algoritmo de manejo de la DM 2 ha dejado de ser exclusivamente glucocéntrico, cuyo principal objetivo era lograr un buen control glucémico, para abordar de forma conjunta el riesgo cardiovascular y comorbilidades. Dentro de dichas comorbilidades destacan la presencia de insuficiencia cardíaca (IC) y de enfermedad renal crónica siendo los ISGLT2 fármacos que han demostrado beneficios al respecto: 

• reducción de hospitalizaciones por IC, 

• prevención del deterioro de función renal y de la aparición y progresión de albuminuria. 

También debe ser considerada la presencia de sobrepeso u obesidad y la necesidad de pérdida ponderal asociada en cuyo caso los fármacos arGLP-1 - además de su beneficio cardiovascular en cuanto a reducción del MACE (Major Adverse Cardiovascular Events)-  y los agonistas duales (de GIP y GLP1) han evidenciado gran potencia al respecto. Los IDPP4 deberían utilizarse cuando los hipoglucemiantes con beneficio cardiovascular y/o renal estén contraindicados o exista intolerancia a los mismos: por su efecto incretínico, no deben usarse en combinación con arGLP1.

Fragilidad y riesgo de hipoglucemias

Por otro lado, debe considerarse igualmente la situación basal de los pacientes en cuanto a la presencia o ausencia de fragilidad en edades avanzadas (>75 años) de cara a individualizar el tratamiento. No debe de haber limitación en la estrategia terapéutica basada solo en la edad sino considerando en su lugar la fragilidad. En este sentido, sigue siendo relevante el intentar minimizar el riesgo de hipoglucemias, sobre todo en pacientes frágiles, priorizando determinados grupos terapeúticos con efecto neutro al respecto como los IDPP4, ISGLT2, arGLP1 o pioglitazona y dentro de las insulinas basales considerar aquellas con menor riesgo de hipoglucemias como la insulina glargina U300 y degludec.

Seguimiento y control del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

El objetivo individualizado de HbA1c es importante tenerlo en consideración de cara a reevaluar el tratamiento farmacológico. 

Adecuado control glucémico

En cuanto a la potencia de los fármacos respecto al control glucémico estos tienen:

Muy alta potencia: 

- insulina

- arGLP1 (semaglutida, dulaglutida a altas dosis) y agonista dual (tirzepatida)

- combinaciones de fármacos orales

- combinaciones de fármacos inyectables (arGLP1/insulina)

Alta potencia: 

- Otros arGLP1, metformina, iSGLT2, sulfonilureas y tiazolinedionas

Potencia intermedia: 

- iDPP4

En cuanto a la eficacia en pérdida ponderal tiene muy alta potencia la semaglutida y la tirzepatida y potencia alta dulaglutida y liraglutida.

En el caso de que se considere iniciar tratamiento inyectable para reducir la HbA1c, se debería valorar el inicio de un arGLP1 o de un agonista dual antes que el inicio de insulina. Se debería plantear insulina en los casos en los que haya un gran catabolismo, HbA1c>10% y/o glucemia basal ≥ 300mg/dl con clínica cardinal asociada o si existe sospecha de que se trate de una diabetes tipo 1. Igualmente, en casos de gran catabolismo y marcada insulinopenia, el tratamiento con ISGLT2, de iniciarse, debería hacerse con precaución por el riesgo de cetoacidosis.  

Reevaluación periódica del tratamiento 

Una vez establecido el tratamiento y consensuados los objetivos con el paciente, se debe reevaluar su tolerancia, adherencia y si se alcanzan o no los objetivos establecidos. La frecuencia recomendada para una cita de revisión sería inicialmente cada 3 meses: se debe repetir control de HbA1c y valorar dudas y tolerancia a los fármacos. 

Si no se logra el objetivo del tratamiento de la DM2

Si no se ha logrado el objetivo, se puede intensificar el tratamiento hasta añadir un tercer fármaco no insulínico o considerar el inicio de insulina basal (si no se había iniciado previamente) y, en algunos casos, considerar intensificar el tratamiento iniciando insulina prandial

Si se logra el objetivo del tratamiento de la DM2

Si se ha logrado el objetivo y no hay efectos secundarios se podría espaciar a 4-6 meses la siguiente revisión manteniendo las mismas indicaciones o, en algunos casos, valorando si estaría indicada una deprescripción de cara a evitar la inercia terapeútica siendo recomendable reevaluar periódicamente el tratamiento crónico en su conjunto.

Dra. Marian Vélez

Número de colegiada: 282872155

Puesto actual: facultativo especialista en Endocrinología y Nutrición en Fundación Jimenez Díaz, Madrid