17 de Abril de 2024

Durante el embarazo se producen una serie de adaptaciones metabólicas para asegurar un adecuado desarrollo fetal y una adecuada nutrición materna. Generalmente, a partir de la semana 20 de gestación, debido a la influencia del lactógeno placentario entre otros factores, se produce una situación de insulinorresistencia. Si las células β del páncreas materno no logran adaptarse y producir la cantidad de insulina necesaria para mantener la glucemia en un rango correcto, se producirá una situación de hiperglucemia que dará lugar a la diabetes gestacional (DG). Las mujeres con diabetes mellitus (DM) diagnosticadas antes de la gestación (ya sea DM tipo 1, tipo 2 u otros tipos de diabetes) se consideran como diabetes pregestacional y su estudio no va a desarrollarse a continuación. En este sentido, la diabetes gestacional es definida por la ADA como la hiperglucemia diagnosticada por primera vez en el segundo o tercer trimestre de la gestación sin evidencia clara de una DM previa. La DG se estima que está presente en un 7-12% de los embarazos. Los factores de riesgo más importantes para desarrollar DG son los antecedentes familiares de DM, la edad materna, el peso, el número de gestaciones y los antecedentes de macrosomía o DG en gestaciones previas.

Diagnóstico

No hay unos criterios unánimes en cuanto al screening universal de DG ni en cuanto a los puntos de corte diagnósticos de DG. La estrategia de screening y diagnóstico de DG puede hacerse mediante:

• Estrategia en un paso: mediante la realización de una sobrecarga oral de glucosa (SOG), estando en ayunas, con 75 gramos de glucosa y medición de la glucemia basal, a la hora y a las 2 horas. Una cifra por encima del punto de corte (basal: 92mg/dl; 180 mg/dl; 3horas: 153mg/dl) es diagnóstica de DG (criterios IADPSG).
• Estrategia en dos pasos:      
  • Realización de la prueba de O’Sullivan con 50 gramos de glucosa (no precisa estar en ayunas) y medición de la glucemia 1 hora después, en caso de glucemia ≥ 140 mg/dl se considera positivo
  • En los casos de O’Sullivan positivo, estaría indicado realizar la SOG con 100gramos de glucosa (en ayunas y sin restricción de hidratos en los 3 días previos)  y medición de la glucemia basal, tras 1hora, 2horas y 3 horas. Para el diagnóstico de DG es necesario que salgan 2 o más puntos alterados. Los puntos de corte de la NDDG serían: basal 105 mg/dl; 1 hora: 190 mg/dl; 2 horas: 165 mg/dl; 3 horas 145 mg/dl

En España, el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) recomienda mantener la estrategia en dos pasos con los criterios del NDDG.

En nuestro entorno está recomendado el screening de DG en todas las embarazadas en la semana 24-28 de gestación, estando indicada antes su realización en caso de alto riesgo de DG (obesidad, edad materna avanzada, DG y/o macrosomía en gestaciones previas, etc.). En estos casos, si en el primer trimestre es negativa, se repetirá en el segundo trimestre. Si en el primer trimestre el O’Sullivan es positivo y la SOG con 100 g resulta no diagnóstica, se realizará directamente SOG con 100 g en el segundo trimestre. En las pacientes que  desarrollen complicaciones fetales que puedan atribuirse a DG en el tercer trimestre (macrosomía o polihidramnios), se procederá a la realización de SOG con 100 g obviando el cribado.

En las mujeres embarazadas con una glucemia basal ≥ 126 mg/dl, una Hba1c ≥ 6,5% y/o una glucemia al azar ≥ 200 mg/dl  confirmada durante la gestación, puede establecerse el diagnóstico de diabetes, probablemente, pregestacional sin precisar SOG de 100gr.

Complicaciones 

Un mal control metabólico se asocia con complicaciones maternas como el aumento de riesgo de  hipertensión arterial (HTA) y preeclampsia. Sobre el feto, la hiperglucemia durante la segunda mitad del embarazo genera hiperinsulinismo lo que ocasiona hipertrofia del tejido adiposo, hepático y muscular, un crecimiento acelerado, disposición troncular de la grasa subcutánea, visceromegalia y macrosomía fetal siendo esta la complicación más frecuente, aumentado la incidencia de cesárea, distocia de hombros, traumatismo obstétrico e hipoxia perinatal. En el neonato, puede producirse hipoglucemia secundaria a hiperinsulinismo asociando otras alteraciones metabólicas como la hipocalcemia o el distrés respiratorio. En la descendencia de mujeres con DG hay un riesgo aumentado de presentar obesidad y un aumento de la adiposidad abdominal.

Objetivos del tratamiento

El objetivo del tratamiento de la DG es lograr la euglucemia, prevenir la cetosis, así como un bienestar fetal y una ganancia ponderal materna adecuada. Para ello, deben realizarse determinaciones de glucemia capilar antes y 1 o 2 horas después de haber empezado la ingesta. Se recomiendan al menos cuatro controles al día: uno basal y 1 o 2 h tras desayuno, comida y cena. Los objetivos de control glucémico son: glucemia basal < 95 mg/dl, glucemia 1 h postingesta < 140 mg/dl  y glucemia 2 h postingesta < 120 mg/dl.

Tratamiento

Los pilares fundamentales son la dieta y la actividad y ejercicio físico. La dieta debe ser normocalórica, no siendo recomendable la pérdida de peso. La composición de la dieta ha de ser equilibrada, con una proporción de 15-20% de proteínas, 30-40% de grasas y 40-50% de carbohidratos, priorizándose el reparto de estos últimos en 5-6 ingestas al día, favoreciendo la toma de hidratos complejos ricos en fibra (cereales integrales de grano entero, legumbres, verduras, fruta, lácteos, frutos secos y semillas, etc.) y evitando aquellos de absorción rápida. Se deben evitar períodos de ayuno prolongados de más de 8horas para evitar la cetosis.

Se recomienda mantener diariamente una actividad y ejercicio físico moderado, adaptado a la situación clínico-obstétrica y  a la condición física de la gestante recomendándose caminar al menos 15- 30 minutos  después de las comidas principales diariamente.

En el caso de que haya 2 o más controles de glucemia alterados a lo largo de 2 semanas y que estos no se corrijan con modificaciones en la dieta y actividad física, y/o en el caso de una  circunferencia abdominal fetal superior al percentil 75 para su edad gestacional, se recomendará tratamiento farmacológico con insulina. En caso de hiperglucemia en ayunas, se valorará el inicio de insulina NPH o Detemir administrada tras la cena. En caso de hiperglucemia posprandial, se iniciarán bolos de insulina rápida antes de la ingesta correspondiente.

Reevaluación posparto y seguimiento

Se recomienda reevaluar la situación metabólica a partir de las 6-12 semanas posparto, o después de finalizar la lactancia, mediante la prueba de SOG de 75 g. En caso de rango de prediabetes se recomienda realizar una revisión anual incluyendo peso, IMC, perímetro de cintura y analítica que incluya glucosa en ayunas y A1c. En  las pacientes con SOG normal debe realizarse al menos cada 3 años.

Las mujeres con DG tienen un alto riesgo de recurrencia de DG en embarazos posteriores, de prediabetes y de desarrollar,  DM a largo plazo. También tienen más riesgo de desarrollar HTA, dislipemia y obesidad, y de padecer enfermedad cardiovascular.

Para prevenir las complicaciones metabólicas y cardiovasculares, se recomienda realizar una intervención específica en el  estilo de vida de las mujeres que han tenido DG, recomendándose dieta equilibrada y ejercicio físico regularmente y en algunos casos fármacos como la metformina. La lactancia materna es muy recomendable, además de por sus múltiples beneficios, porque aumenta la sensibilidad a la insulina de la madre.

Para cualquier duda sobre diabetes, consulte siempre con su profesional sanitario.

Dra. Marian Vélez 

Número de colegiada: 282872155

Puesto actual: facultativo especialista en Endocrinología y Nutrición en Fundación Jiménez Díaz, Madrid.