5 de Junio de 2024

La diabetes mellitus (DM) contribuye en el proceso de aterosclerosis vascular y formación de placas de ateroma que conducen al desarrollo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV) siendo esta la mayor causa de morbimortalidad en las personas con diabetes. La ECV engloba las complicaciones macrovasculares de la diabetes que son las siguientes: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica. Otra causa importante de morbimortalidad en personas con diabetes es la insuficiencia cardíaca (IC), siendo la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca el doble en personas con diabetes respecto a aquellas que no la presentan. Es por eso que, aunque la IC no sea una de las complicaciones macrovasculares clásicas de la diabetes, se incluirá en este apartado. 

El proceso aterosclerótico se ve acelerado y potenciado por la presencia de hiperglucemia crónica así como por la situación de resistencia a la insulina e inflamación crónica presente en la diabetes mellitus. Otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como la dislipemia (DL) y la hipertensión arterial (HTA), frecuentemente asociadas a la diabetes, también aceleran el proceso aterosclerótico. 

Screening de complicaciones macrovasculares en DM

Para prevenir el riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares y de IC en personas con DM, los FRCV deben evaluarse al menos anualmente en personas con diabetes, incluyéndose los siguientes datos: duración de la diabetes, sobrepeso/obesidad, HTA, DL, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria en edades tempranas, presencia de albuminuria y/o de enfermedad renal crónica (ERC). 

• Screening de ECV: realizar estudio dirigido en caso de síntomas cardíacos atípicos; sospecha de enfermedad vascular (AIT, ictus, claudicación intermitente) o alteraciones ECG

• Screening de ICC: medir péptido natriurético (BNP) o proBNP y, en caso de alteración de los mismos, solicitar un ecocardiograma transtorácico (ETT).

• Screening de enfermedad arterial periférica: mediante la medición del Índice Tobillo Brazo (ITB) anualmente en caso de >50 años y/o más de 10 años de evolución de DM 

Tratamientos para la disminución del riesgo CV en DM

• HTA: el objetivo de control en DM es de PA <130/80 mmHg. En caso de PA <150/90 mmHg se inicia el tratamiento con un fármaco: IECA o ARA II /bloqueador de canales de calcio/diurético tiazídico. En caso de PA de inicio ≥150/90 mmHg se recomienda iniciar tratamiento con 2 fármacos antiHTA. En caso de albuminuria o cociente albúmina/creatinina urinaria 30-299 mg/g se debe incluir en el tratamiento un IECA o un ARA II para reducir el riesgo de progresión de enfermedad renal.

• Dislipemia:

  • En prevención primaria, en pacientes con DM de 40 a 75 años con alto riesgo CV se recomienda tratar con estatinas de moderada intensidad; en aquellas con alto riesgo CV con uno o más FRCV se recomienda tratar con estatinas de alta intensidad y reducir el colesterol LDL ≥50% con un objetivo de LDL < 70 mg/dl. 

  • En prevención secundaria, el objetivo es reducir el colesterol LDL ≥50% con un objetivo de LDL < 55 mg/dl.

  • En caso de no lograr los objetivos con dosis máximas toleradas de estatinas, se recomienda añadir ezetimibe o un inhibidor de PCSK9.

  • En caso de tratamiento con estatinas con LDL en objetivo pero triglicéridos elevados (135-499 mg/dl) se recomienda plantear añadir icosapento de etilo para reducir el riesgo CV. El tratamiento de estatinas junto con fibratos no mejora los resultados en ECV y no se recomienda

  • En caso de presentar intolerancia a estatinas, se puede plantear el tratamiento con ácido bempedoico o con un inhibidor de PCSK9 en forma de anticuerpos monoclonales (alirocumab o evolocumab) o  de ARN-ip (Inclisirán)  

• Antiagregación: en prevención primaria, generalmente no se recomienda y se puede individualizar su inicio en personas de entre 50-70 años con DM y al menos un FRCV adicional con bajo riesgo de sangrado. En prevención secundaria, en caso de ECV su uso está recomendado con ácido acetilsalicílico (75-162 mg/día) o clopidogrel 75mg en caso de alergia.

• En caso de DM2 con ECV establecida o múltiples FRCV se recomienda el tratamiento con un ISGLT2 y/o un GLP1 con beneficio CV demostrado.  

• En caso de múltiples FRCV o ERC por nefropatía diabética se recomienda el tratamiento con un ISGLT2 para reducir el riesgo de eventos CV  

• En caso de ERC por nefropatía diabética, se recomienda el tratamiento con finerenona para reducir el riesgo de hospitalización por IC.  

• En caso de IC con fracción de eyección reducida o preservada se recomienda el tratamiento con un ISGLT2 puesto que reduce el riesgo de hospitalización por IC.

Para cualquier duda sobre diabetes, consulte siempre con su profesional sanitario.

Dra. Marian Vélez 

Número de colegiada: 282872155

Puesto actual: facultativo especialista en Endocrinología y Nutrición en Fundación Jiménez Díaz, Madrid.